沈阳市职工医保门诊统筹改革五问

一、职工医保门诊待遇有啥新变化？

职工门诊共济保障机制改革的重点内容是调整个人账户计入方式，大幅度提高参保人的门诊报销水平。改革后，职工门诊报销待遇有以下变化：

1、门诊报销金额更多了。改革前，职工医保普通门诊统筹每月最高报销150元，一年最多1800元。改革后，提高到1.2万元。

2、门诊报销范围更广了。改革前，参保人只是在社区卫生机构和乡镇卫生院门诊费用可以报销。改革后，参保人在门诊统筹定点医院门诊进行检查、化验、用药等费用均可按政策进行报销。

3、门诊报销比例更高了。改革前，基层医疗机构的报销比例为在职职工60％、退休人员65％，改革后，在职职工和退休人员分别提高5-10个百分点，签约家庭医生的，报销比例分别提高10个百分点，退休人员最高可达85％。

4、传染病和精神疾病倾斜更大了。对三级传染病和精神疾病专科医院降低起付标准、提高报销比例：年度起付标准200元，报销比例为在职职工65％，退休人员70％。

二、享受门诊统筹待遇需要申请吗？

无须申请，但须持本人的医保码（市民码）或社保（医保）卡到门诊统筹定点医药机构就医购药。参保人发生的医疗费用中应由统筹基金支付的部分，由医保部门与定点医药机构进行结算；应庄个人承担的部分，由个人账户余额或现金支付。

三、关于医保报销的5个小常识

1、医保“三大目录”：是药品目录、医疗服务项目目录和医用耗材目录的统称，也是基本医疗保险的保障范围。只有在定点医药机构发生符合三大目录的相关医疗费用才能予以报销。

2、医保“起付线”：也称“起付标准”，老百姓俗称“门槛费”。是指参保人在享受医疗费用报销之前需要自己先支付的费用。在起付线以下的医疗费用，医疗保险统筹基金不予支付。

3、医保“封顶线”：是医保基金的“最高支付额度”，即参保人在一个自然年度内累计能从医保基金里获得报销的最高限额。

4、医保“报销比例”：医疗保险主张“保而不包”，对于产生的医保政策范围内医疗费用，会按照相应的比例进行报销。

5、先行自付费用：是指参保人就医购药时，发生的应由个人先行自付一定比例的药品、医疗服务项目和医用耗材费用。可在沈阳智慧医保APP上查询具体医保项目的自付比例。

四、哪些门诊医疗费用能报销？

参保人因病在门诊统筹定点医院发生的医保目录内的药品、检查、治疗等费用均可按政策享受门诊统筹报销待遇。如CT、彩超、核磁共振等在门诊的检查项目，或因高血压、糖尿病、发烧、感冒、胃痛等在门诊的药品都属于报销范围。

五、门诊统筹报销待遇

按年度设置门槛费，门槛费以下的门诊医疗费用，需要参保人个人承担；门槛费以上的门诊医疗费用，由医保基金和个人按比例承担；一个自然年度内医保基金为一个参保人最多报销1.2万元门诊医疗费用。

此外，对家庭医生签约和退休人员分别还有倾斜政策：签约家庭医生的，在签约医院报销比例再提高10个百分点；退休人员的报销比例再提高5个百分点。比如说，退休人员如果在一级医院签约家庭医生，报销比例最高能达到85%(70%+10%+5%)。

计算方法：

门诊报销金额＝(门诊医疗总费用-目录外费用-目录内先行自付费用-门槛费) x报销比例

举例说明：

某退休人员首次在签约家庭医生的一级医院看病，发生门诊医疗费用总计800元，其中乙类自付100元，年度内门槛费200元，没有目录外费用。门诊报销金额＝（800-100-200）x85％＝425元，即医保报销了425元，个人负担375元。

如这位退休人员该年度内再次在该医院门诊看病，发生医疗费用还是800元，其中乙类自付100元，没有目录外费用。这次无需再支付200元的门槛费，可报销金额＝（800-100）x85％＝595元，即医保报销了595元，个人负担205元。改革后，门诊报销了大部分费用，待遇比改革前提高了。

参保人在一个自然年度内在各级医院门诊多次就诊，不是每次都要交门槛费，门槛费是多次累计计算，医保系统会自动记录，累计达到对应级别医院年度门槛费以上的费用，医保就会开始报销。

举例说明：

1、甲（在职职工）在一级医院首次就诊发生医保政策范围内医疗费用（以下简称医疗费用）100元，未超过门档费，全部由个人自己负担；

2、甲第二次又在一级医院就诊发生医疗费用300元，第二次就诊时已达到了一级医院年度门槛费200元（第一次100元＋第二次100元），超过该院门槛费以上的医疗费用为200元（300元-100元），按照70％的比例可以报销140元；

3、甲第三次在医大一院就诊发生医疗费用1100元，个人需要继续再负担医疗费用400元，才能累计达到该医院的门档费600元（第一次和第二次合计200元＋第三次400元），超过该院门槛费以上医疗费用为700元（1100元-400元），按照50％的比例可以报销350元；

4、甲第四次在任何一所定点医院看病时，均不需要再负担门槛费了，直接按比例报销医疗费用。